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No DSM-IV-TR APA, , dentre as respostas que compem um quadro ansioso esto: tremores, sudorese, hiperventilao, sensaes de falta de ar ou asfixia, taquicardia, boca seca, nusea, dor ou desconforto abdominal, formigamento, sensaes de vertigem ou desmaio. A depender da forma como ocorrem, essas respostas so denominadas ataque de pnico. No necessrio que se manifestem todas as respostas, ou seja, apenas algumas dessas j configuram um quadro ansioso, tendo em vista a sua frequncia e o perodo de ocorrncia.

Alm disso, essas respostas podem variar de acordo com o momento e com a situao aos quais o indivduo se expe. Com o passar do tempo, o indivduo nessas condies pode vir a intensificar problemas de ordem familiar, acadmica, ocupacional, etc que geram sentimentos de menos valia, avaliao insatisfatria em relao qualidade de vida.

Alm disso, o transtorno ocorre, muitas vezes, em comorbidade com outros problemas clnicos de ordem mdica e psiquitrica, como por exemplo, depresso, lceras, alcoolismo, etc. Os transtornos de ansiedade podem ser subdivididos em diagnsticos especficos de acordo com a forma de manifestao das respostas ansiosas e as ocasies em que ocorrem.

Conforme DSM-IV-TR, os diagnticos se subdividem em: a agorafobia, b transtorno de pnico com ou sem agorafobia, c transtorno de ansiedade generalizada, d fobia especfica, e fobia social, f transtorno obssessivo-compulsivo, g transtorno de estresse ps-traumtico, h transtorno de estresse agudo, i transtorno de ansiedade devido a uma condio mdica geral, j transtorno de ansiedade induzido por substncia, k transtorno de ansiedade sem outra especificao, l transtorno de ansiedade de separao.

Uma caracterstica em comum dos diagnsticos especficos o comportamento evitativo diante de um estmulo ameaador, o qual varia de acordo com o transtorno de ansiedade especificado.

Observa-se, portanto, que os transtornos de ansiedade envolvem um alto grau de sofrimento do indivduo, uma vez que so considerados tanto as respostas evitativas e fisiolgicas de ocorrncia frequente, quanto os prejuzos relacionados organizao de sua rotina como problemas de ordem social, ocupacional, familiares, etc. Alm de todos esses problemas envolvidos, os transtornos de ansiedade ocorrem em alta prevalncia. Na populao mundial, estima-se que a prevalncia dos transtornos de ansiedade tem variado de Tanto em amostras do Brasil como de outros pases observou-se alta prevalncia e, segundo Almeida-Filho et al , com predomnio de ocorrncia no gnero feminino.

Esses dados so de considervel importncia, uma vez que, os transtornos de ansiedade geram sofrimento e prejuzo em relao qualidade de vida do indivduo Olatunji, Cisler, e Tolin, Desse modo, parece imprescindvel o desenvolvimento de tratamentos eficientes para os transtornos de ansiedade e as terapias comportamentais incluindo tanto as cognitivo-comportamentais, como as analticocomportamentais tm mostrado resultados significativos na melhora clnica dos clientes.

Ela pode ocorrer. Logo mais, ser discutido sobre as terapias em formato de grupo e em seguida, sobre as terapias comportamentais em grupo para transtornos de ansiedade. Para esses ltimos autores, a interveno em grupo favorece a aprendizagem de novos comportamentos por processos de modelao e reforamento social tanto do terapeuta como de outros membros do grupo, e ainda, favorece a adeso e discusso de variados assuntos teraputicos com maior riqueza de contedo.

Alm disso, o ambiente de grupo por apresentar caractersticas similares ao ambiente natural pode facilitar a aprendizagem de repertrios comportamentais importantes ao convvio social e tambm a facilitar o processo de generalizao dos comportamentos aprendidos Kerbauy, ; Delitti, As autoras complementam ainda, que o grupo pode promover condies de forma a ampliar o repertrio de resoluo de problemas, uma vez que os indivduos esto expostos a diversos modos de pensar e de se comportar, diferentes valores pessoais e modelos para novos repertrios comportamentais.

De um modo geral, Vinogradov e Yalon afirmam que a terapia de grupo um modo incomparvel de psicoterapia, porque se baseia em um instrumento teraputico muito poderoso, o setting de grupo. O poder deste instrumento deriva-se da importncia exercida pelas interaes pessoais sobre o desenvolvimento psicolgico p. Em contraponto s inmeras vantagens da terapia em grupo, este formato tambm apresenta algumas desvantagens as quais, conforme reviso de Okamoto , se referem : dificuldade de formar grupos com diagnsticos especficos, sendo mais provvel a formao de grupos com variados transtornos de ansiedade; um maior nmero de pessoas desistentes ao tratamento pode ocorrer comparado ao molde individual; e ainda, grupos compostos por pessoas mais vulnerveis ou provocativas podem no se beneficiar inicialmente desse tipo de tratamento.

Alm disso, exigido do terapeuta habilidades para lidar com conflitos, o cuidado na forma como consequenciar comportamentos dos membros do grupo, assim como, a forma como se relaciona com ele, uma vez que tambm faz parte dele. Em relao ao funcionamento de um grupo teraputico, Kerbauy relata que o mesmo se inicia desde a escolha e configurao do local, tendo em vista sua organizao, atentar-se em relao aos rudos, interrupes, aspectos fsicos acolhedores, etc.

Alm desses aspectos, a autora destaca outras seis condies: 1 planejamento da seleo dos participantes do grupo, 2 entrevistas iniciais com os membros levantamento de problemas trazidos pelos clientes , 3 objetivo estabelecido pelo terapeuta, 4 composio heterognea ou homognea, 5 tamanho do grupo e 6 durao das sesses e do tratamento.

Delitti ao discutir sobre todos estes aspectos acrescenta mais algumas caractersticas importantes ao funcionamento adequado do grupo como: se o grupo ser aberto ou fechado, estabelecimento do preo das sesses e o nmero de terapeutas necessrio.

Na prxima seo sero apresentadas brevemente as formas de funcionamento da terapia de grupo com o uso da terapia cognitivo-comportamental TCC e seus modelos recentes, da Psicoterapia Anlitica Funcional FAP e da Terapia de Aceitao e Compromisso ACT para o tratamento dos transtornos de ansiedade.

Terapias comportamentais em grupo para transtornos de ansiedade A publicao de estudos referentes s terapias comportamentais no formato de grupo em sua maioria recente, com predomnio das terapias cognitivo-comportamentais TCC. As terapias cujo referencial terico o da Anlise do Comportamento tm dado maior foco aos estudos de caso nico.

Esses estudos tm demonstrado resultados significativos no que se refere reduo dos chamados sintomas de ansiedade e autorrelatos de melhora dos que receberam o tratamento. A TCC tem uma sistemtica e filosofia diferente das terapias analtico-comportamentais, as quais sero apresentadas a seguir. Conforme Clark e Beck , no nvel mais profundo esto as estruturas da experincia humana, denominadas esquemas, que direcionam a identificao, interpretao, categorizao e avaliao do que se vive.

Em geral, a pessoa orienta-se em relao s suas vivncias com base, na sua chamada, matriz de esquemas. Os esquemas so constructos hipotticos que so estabelecidos a partir de temas repetitivos e persistentes nos pensamentos, que passam a ocorrer de forma automtica. Outro nvel da cognio so as atitudes e crenas que desempenham um papel importante no modelo cognitivo.

Crenas negativas sobre o conceito de mundo, eu e futuro e. Um argumento central do modelo cognitivo que o tipo de emoo vivenciada depende do contedo do pensamento e de crenas geradas por experincias de vida. Para tanto, Clarck e Beck afirmam que necessrio ensinar a modificao dessas crenas irracionais e distores cognitivas. A TCC, conforme Oei e Boschen , bastante eficiente em grupos com indivduos diagnosticados com os mais variados transtornos de ansiedade.

So utilizados diversos tipos de interveno, como a reestruturao cognitiva, treino de exposio, etc. Essa forma de terapia, segundo Heimberg , a que mais tem sido estudada para fobia social e tem apresentado resultados significativos quanto a sua eficincia em estudos e. Pesquisas nacionais sobre o tema, entretanto, so pouco realizadas ainda Del Rey, et al. A seguir, alguns exemplos dessas pesquisas, tanto nacionais como internacionais. Del Rey, et al realizaram um estudo para testar um protocolo de terapia cognitivo-comportamental de grupo para o tratamento de fobia social.

Houve reduo dos sintomas nos escores de todas as escalas usadas e uma melhora significativa em relao ao medo de ser julgado negativamente pelas pessoas. Outra pesquisa sobre fobia social tinha como objetivo a reduo dos sintomas e melhora do desempenho dos participantes em contextos sociais. Essa tinha como caracterstica um tratamento cognitivocomportamental de grupo de curta durao, sendo realizado em apenas seis semanas. Os resultados logo aps o tratamento foram moderados, entretanto, a reduo dos sintomas e comportamentos evitativos, aps mais seis semanas em follow-up tornaram-se significativos.

Em outro estudo realizado por Dugas et al , foi aplicado um protocolo de interveno cognitivocomportamental de grupo para transtorno de ansiedade generalizada. Esse tinha como objetivo a reduo. Houve melhora nos escores de todas as sete escalas usadas e reduo dos sintomas de ansiedade, depresso e respostas somticas ex.

Os resultados se mantiveram nas avaliaes ps-tratamento, houve apenas um decrscimo nos escores relacionados preocupao e intolerncia a incerteza. Esses estudos citados englobam grupos com pessoas diagnosticadas com um nico transtorno de ansiedade.

Recentemente, alguns estudiosos cognitivo-comportamentais tm testado intervenes em grupos compostos por membros diagnosticados com diversos desses transtornos. Conforme Barlow, Allen e Choate , esse tipo de tratamento tem levado em considerao que os transtornos de ansiedade apresentam similaridades de maior importncia no contexto clnico em detrimento de suas especificidades, sendo elas um tanto quanto desnecessrias.

Em virtude disso, tratamentos em grupo realizados com pessoas que tenham diferentes diagnsticos de transtorno de ansiedade passaram a ser conduzidos por psicoterapeutas. Esse modelo bastante atual tem sido testado e estudado por alguns pesquisadores e.

Segue alguns exemplos de estudos adiante. A aplicao de interveno cognitivo-comportamental de grupo para o tratamento de vrios transtornos de ansiedade ao mesmo tempo, foi realizada por Norton e Hope Apesar de resultados menos expressivos, ainda possvel notar uma melhora em mais da metade dos participantes.

No estudo de Erikson foi testado tratamento cognitivo-comportamental em grupo para indivduos com diversos transtornos de ansiedade e teve como resultado reduo significativa dos sintomas medidos da maioria dos participantes que completaram o tratamento, porm houve um alto ndice de desistncia do tratamento.

Em avaliao no perodo de seis meses de follow up constatou-se que os sintomas dos participantes que terminaram o tratamento mantinham-se reduzidos comparados fase de linha de base. No que se refere aos estudos analtico-comportamentais, estes trazem uma viso de homem diferente da TCC. As respostas emocionais e constructos cognitivos hipotticos no so vistos como o cerne do problema clnico.

Os pensamentos e sentimentos, na viso analtico-comportamental, so considerados comportamentos, e esto sob controle de variveis que se relacionam entre si.

Sendo assim, o que se focaliza nas terapias analtico-comportamentais so as contingncias que geram sofrimento ao indivduo Jacobson, Ou seja, as contingncias nas quais os comportamentos-problema ocorrem so descritas no sentido de entender que variveis podem estar operando na manuteno daqueles comportamentos. E a partir disso, desenvolver comportamentos alternativos mais adequados que aumentem a probabilidade de produzir reforos positivos Rosenfarb, Como exemplos as autoras citam: repertrios sociais e de enfrentamento, diminuindo a ocorrncia de comportamentos ansiosos frente s contingncias que se apresentavam como aversivas anteriormente; intervenes com a famlia, observadas como essenciais na melhora do cliente; entre outros.

Conforme citado anteriormente, uma das intervenes analtico-comportamentais a FAP, a qual focaliza a anlise da relao teraputica, contexto onde possvel promover a mudana comportamental do cliente. Nesta interveno os comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem na sesso teraputica podem ser observados ou mesmo evocados e consequenciados pelo terapeuta.

Assim, em grupos teraputicos que tem a FAP como enfoque de interveno, a mudana clnica ocorre por meio da relao que o indivduo tem com o terapeuta e outros membros do grupo Conte, Conforme a autora, nesse contexto em que comportamentos-problema so observados, analisados, at mesmo, evocados e trabalhados. Isso no sentido de ensinar novos repertrios para lidar com as situaes aversivas diminuindo a ocorrncia de comportamentos ansiosos em alta frequncia e intensidade, melhorando suas relaes em seu meio fsico e social.

Para Vandenberghe e Ferro , com o uso da FAP a terapia de grupo no se torna um ambiente de troca de informaes, mas aquele em que momentos de vivncia genuna so valorizados e por esse motivo os participantes podem passar por experincia de profunda mudana. Autores como Follete, Naugle e Callaghan relatam que a FAP principalmente indicada para clientes que se esquivam de relacionamentos interpessoais e que tendem a reproduzir no contexto teraputico os mesmos comportamentos presentes em suas relaes sociais.

Desse modo, o terapeuta enquanto parte dessas relaes pode consequenciar contingentemente a emisso desses comportamentos sendo possvel instalar respostas mais adequadas, punir os comportamentos-problemas ou ainda no refor-los. Nos estudos de Vandenberghe e Pezzato, Brando e Oshiro o uso da FAP auxiliou no processo de adeso ao tratamento e os sintomas caractersticos dos transtornos de ansiedade que geravam impedimentos ao processo teraputico gradativamente deixaram de ocorrer.

Os autores relatam ainda que os clientes que apresentavam padro comportamental de fuga e esquiva passaram a enfrentar situaes no s no ambiente teraputico, mas em seu ambiente natural tambm. Assim, parece que a FAP pode auxiliar na eficincia do uso de outras intervenes, como o treino de exposio gradual, por exemplo. Outra interveno analtico-comportamental a ACT.

As estratgias de tratamento utilizadas visam ensinar o cliente a lidar com a esquiva emocional e seus correlatos, estabelecer mudanas em seus contextos scio-verbais, assim como, assumir compromisso em relao s mudanas comportamentais obtidas ao longo do tratamento.

Esse tipo de terapia relatado como eficaz no tratamento de ansiedade conforme alguns autores e. Nos processos grupais o objetivo da ACT intervir no que foi vivenciado pelo cliente, levando-o a refletir e vivenciar seus prprios sentimentos e sensaes considerados aversivos, buscando no evit-los.

Na medida em que isso ocorre, Hayes relata que o cliente passa a ter como consequncia resultados mais satisifatrios quanto ao seu bem estar. Estudos analtico-comportamentais em grupo incluindo aqueles sobre FAP e ACT para transtornos de ansiedade so bastante escassos, tendo desse modo pouca literatura a ser discutida.

Visto os benefcios citados, parecem importantes mais estudos e publicaes na rea. Os estudos cognitivo-comportamentais sobre o tema so predominantes, apresentam formato de funcionamento similar entre eles e tm mostrado resultados de melhora significativa dos participantes, principalmente, em estudos cujos grupos foram formados por participantes diagnosticados com um transtorno de ansiedade especfico. Ao passo que, comparativamente, os tratamentos que englobaram pessoas diagnosticadas com diversos transtornos de ansiedade em um mesmo grupo apresentaram resultados de melhora menos expressivos e maior ndice de desistncia.

No que se refere s limitaes do tratamento realizado em grupo, apesar de em todos os estudos apresentados ter sido relatada melhora clnica da maioria dos participantes da interveno, uma pequena parcela no apresentou resultados satisfatrios.

Sobre isso Okamoto pontua ser importante compreender as variveis envolvidas tanto na melhora como na ausncia de resposta ao tratamento. A autora relata, ainda, sobre a importncia de estudos que identifiquem o efeito funcional que cada interveno pode ter sobre o comportamento ansioso.

De um modo geral, o processo de terapia em grupo para transtornos de ansiedade tem sido uma alternativa interessante de tratamento visto seus benefcios j citados anteriormente, como maior abrangncia em nmero de pessoas e menor custo financeiro ao participante, assim como, um ambiente bastante favorvel ao desenvolvimento de repertrios comportamentais diversos e generalizao. Levandose em considerao a alta prevalncia do transtorno e o sofrimento presente de extrema importncia a realizao de mais estudos na rea.

Como por exemplo, estudos que identifiquem as variveis que explicam a eficcia das intervenes utilizadas no tratamento, como sugerido em Okamoto Desse modo, cada vez mais os indivduos diagnosticados com transtornos de ansiedade podero se beneficiar ainda mais dos tratamentos. Referncias Almeida Filho, N. Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras Braslia, So Paulo, Porto Alegre.

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Alm da recuperao fsica, pacientes oncolgicos infantis apresentam demandas sociais, emocionais, pedaggicas e recreativas. Dessa forma, o trabalho com esses pacientes deve, alm do tratamento em si, enfatizar o bemestar e a qualidade de vida Ortiz, Distintas formas de interveno so necessrias para atender complexidade de contingncias que esto presentes no cncer infantil, desde o diagnstico at o ps-tratamento.

Uma das alternativas inclui a adoo de medidas para diminuir os efeitos negativos desta situao sobre o paciente, como administrao de medicamentos que aliviem a dor, mudanas na dieta e incluso de repouso na rotina. Tais medidas, usualmente adotadas para promover a melhoria na qualidade de vida, podem ser consideradas paliativas porque buscam o alivio de sintomas ou dos efeitos colaterais. Vale ressaltar que para uma ao efetiva, o profissional deve avaliar o repertrio comportamental do indivduo, incluindo os comportamentos desadaptativos ou que impedem a participao em atividades que envolvem contingncias reforadoras Soares, Alm disso, deve planejar contingncias e promover condies favorveis para a adaptao do paciente s experincias aversivas a serem enfrentadas Costa Jr, Uma das intervenes possveis ao analista do comportamento auxiliar a criana no processo de adeso, o qual pode ser compreendido como a aceitao e o seguimento adequado de regras relativas ao processo de tratamento.

Pacientes infantis podem apresentar dificuldade na adeso devido a aversividade dos procedimentos realizados e por no possuir um repertrio de autocontrole bem estabelecido Arruda e Zanon, O autocontrole inclui, entre outras coisas, a emisso de comportamentos que no esto sob o controle de contingncias imediatas produzidas, mas de conseqncias reforadoras atrasadas, ou seja, aquelas apresentadas aps um intervalo de tempo.

Quando o paciente peditrico em tratamento oncolgico se submete a um procedimento mdico invasivo e doloroso, a conseqncia imediata o desconforto corporal, e a conseqncia a longo prazo, pode incluir a remisso da doena.

Pacientes infantis tendem a ficar sob o controle das conseqncias imediatas do tratamento, o que pode dificultar a adeso. O analista do comportamento pode intervir nesse processo atravs do arranjo de contingncias que levem os pacientes a tambm ficar sob controle de conseqncias em longo prazo e a desenvolver comportamentos de autocontrole.

Alm disso, nesse contexto, psiclogos podem atuar por meio de intervenes que incentivem a melhoria de repertrio social, como a participao em grupos de apoio, alm do preparo para a reinsero em ambientes do cotidiano do paciente, como a escola.

Tais aes podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida e beneficiar no apenas o indivduo diretamente afetado pela enfermidade, mas aqueles inseridos em seu convvio social, como familiares, equipe mdica, professores e colegas.

Esse tipo de interveno objetiva atenuar o efeito, na retomada da rotina, de situaes potencialmente aversivas s quais o indivduo est exposto durante e aps o tratamento, como por exemplo, lidar com comentrios dos colegas sobre a aparncia falta de cabelo ou mesmo, reconhecer limites fsicos para participao em atividades esportivas.

Grupos de apoio organizados tanto para pacientes, como para familiares, so um exemplo de estratgia que pode auxiliar na compreenso da enfermidade por meio de programas de orientao e possibilitam o manejo de sentimentos comuns entre indivduos submetidos a um tratamento de sade prolongado. Utilizados nas mais diversas reas, com os mais diversos pblicos-alvo, programas de orientao devem promover o acesso a informaes corretas, desmistificar crenas errneas sobre a enfermidade e orientar sobre como se comportar em situaes especficas para auxiliar na reinsero a outros contextos.

Diferenciam-se do fornecimento de instrues gerais, pois se configuram como processos sistematizados e elaborados para fornecer informaes e incentivar o desenvolvimento de comportamentos assertivos.

O presente captulo tem como objetivo discutir uma estratgia de interveno comportamental com crianas que esto em tratamento de quimioterapia com o intuito de auxili-las na readaptao ao contexto escolar. O conceito de comportamento governado por regras ser utilizado como referncia para a discusso de tpicos relevantes a serem considerados neste tipo de interveno. De acordo com a perspectiva do Behaviorismo Radical, instrues podem ser compreendidas por meio do conceito de comportamento governado por regras.

Para analistas comportamentais, regras so estmulos discriminativos verbais que explicitam contingncias, relaes de reforo Baum, Ou seja, so estmulos verbais que descrevem as relaes existentes entre um comportamento que opera no ambiente e as consequncias que o mesmo produz. Regras formulam previses sobre possveis consequncias que podem ser obtidas para um determinado comportamento dentro do contexto especfico.

De modo geral, programas de orientao propostos em psicologia da sade apresentam regras que incluem contingncias inteiramente descritas, explicitando o contexto, o comportamento mais adequado e as provveis consequncias para o mesmo. Um modelo de programa de orientao na rea da sade, especificamente em oncologia peditrica, foi proposto por Guimares , que buscou suprir uma lacuna nessa rea de trabalhos pautados em princpios da Anlise do Comportamento. Um importante diferencial deste estudo foi o enfoque utilizado sobre o conceito de comportamento governado por regras e suas vantagens para a elaborao de um programa de orientao.

O programa acima citado consistiu em orientao de professores para auxili-los na reinsero escolar de alunos em tratamento oncolgico. As atividades buscaram fornecer a esses profissionais, informao sobre o cncer etiologia e tratamento e instrues sobre como agir na escola, estabelecendo um contexto facilitador para a adaptao da criana.

O trabalho incluiu o fornecimento de instrues aos professores com relao aos comportamentos adequados neste contexto, condio que requer ateno especial devido aos riscos e efeitos colaterais advindos do tratamento oncolgico.

A inteno do programa foi apresentar estmulos discriminativos verbais que buscassem descrever contingncias envolvidas em condies especficas. Um exemplo incluiu a situao quando uma criana que no tem apetite no momento do intervalo ou no momento definido pela escola como o de alimentao. Nesse caso, a regra seria que o professor permitisse o acesso a alimentos saudveis quando este aluno verbalizasse que estivesse com fome. Diante do estmulo discriminativo presena de um aluno em tratamento oncolgico, que solicita comer.

Desta forma, poderia se evitar que o aluno tivesse que comer sem apetite e assegurar o acesso comida quando estivesse faminto. O programa incluiu situaes-problema presentes no contexto escolar de crianas em tratamento oncolgico, como por exemplo, a orientao de como proceder diante de um efeito colateral como nusea ou febre Guimares, No caso da nusea, sugere-se que o professor oferea um cubo de gelo para a criana chupar, o que pode aliviar o sintoma.

Nesta situao, a regra buscou explicitar uma relao entre o contexto nusea , o comportamento que teria maior eficcia oferecer um cubo de gelo e a possvel conseqncia para tal alivio do sintoma. Nota-se que a regra oferecer um cubo de gelo para uma criana em tratamento oncolgico que est com nuseas, deve funcionar como um estmulo discriminativo verbal que busca especificar como o professor deve se comportamentar nesta situao.

Ou seja, ao estabelecer uma regra, busca-se aumentar a probabilidade de que o comportamento especificado por ela seja emitido Skinner, Para que qualquer estmulo seja considerado discriminativo, necessrio que 1 o mesmo esteja fisicamente presente no ambiente 2 aumentando a probabilidade da ocorrncia do comportamento. Quando uma regra fornecida e, imediatamente aps a sua apresentao o individuo se comporta de acordo, podese dizer que a regra teve funo de estmulo discriminativo. Although research in Biology Teaching suggests that the learning of these concepts can be influenced by alternative conceptions of students, textbooks seem to ignore the processes of knowledge construction and the obstacles faced by students.

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